Sténose carotidienne

Sténose vertébrale

Sténose sous clavière

La vascularisation artérielle du cerveau est assurée par quatre artères (deux artères carotides en avant et deux artères vertébrales en arrière). Ces artères pénètrent dans le cerveau et communiquent entre elles par l’intermédiaire d’artères dites communicantes. Ces communications forment une sorte de « rond point » appelé polygone de Willis.

La carotide (primitive) chemine dans le cou et se divise en deux branches : la carotide interne qui irrigue le cerveau et la carotide externe qui vascularise la face et le cou. L’origine de la carotide interne présente un renflement appelé bulbe carotidien. C’est à ce niveau que, sous l’effet de certains facteurs et avec l’âge, il peut se former une plaque d’athérome et ainsi rétrécir la lumière de l’artère. C’est ce que l’on appelle une sténose carotidienne. Les facteurs favorisant ce type de lésion (facteurs de risques cardio-vasculaires) sont :

• le tabac
• l’hypertension artérielle
• l’hypercholestérolémie
• le diabète
• l’obésité et la sédentarité
• le stress


Une plaque d’athérome est susceptible de se fragmenter et d’envoyer des caillots ou des débris d’athérome (embole) vers les artères cérébrales. La conséquence est une souffrance cérébrale par manque d’oxygène (ischémie) réversible ou non. (Accident Ischémique transitoire – AIT ou Accident Vasculaire Cérébral constitué - AVC).

Le risque d’évènement neurologique lié à une lésion carotidienne est corrélé avec le degré de sténose carotidienne, la survenue récente d’un ou plusieurs épisodes emboliques à partir de cette sténose, le caractère irrégulier, anfractueux et « friable » de la plaque.

DIAGNOSTIC

Les sténoses carotidiennes sont le plus souvent silencieuses (asymptomatiques). Dans un certain nombre de cas c’est un accident vasculaire cérébral qui va révéler la lésion. (Déficit moteur d’un hémi-corps, de la face avec déformation des traits, perte brutale plus ou moins complète de la vision d’un oeil, troubles de la parole...).

Parfois, le médecin traitant peut découvrir fortuitement à l’auscultation un souffle au niveau de la carotide.

L'examen le plus simple pour visualiser une sténose carotidienne est l’échographie-doppler. Celui-ci est réalisé par l’angiologue chez tout patient suspect d’accident vasculaire cérébral et/ou porteur d’un souffle cervical à l’auscultation. Mais dans la plupart des cas c’est la réalisation systématique d’un écho doppler carotidien chez des patients à risque cardio-vasculaires élevé qui révèle la sténose carotidienne.

Une fois le diagnostic de sténose carotidienne posé, un scanner ou une IRM est effectué pour confirmer le diagnostic, le degré de sténose et visualiser d’éventuelles séquelles d’AVC.

INDICATION CHIRURGICALE

Des interventions visant à enlever ou exclure la plaque d’athérosclérose de l’artère carotide interne existent. Préventives, elles servent à diminuer le risque de future attaque cérébrale. Malheureusement, ces interventions peuvent elles-mêmes déclencher une attaque cérébrale. De nombreuses études ont donc cherché à savoir à partir de quel degré de sténose le risque de l’opération devenait moins grand que le risque d'entreprendre un traitement médical seul. En outre, ces interventions ne permettent pas d’améliorer la récupération du patient après un AVC.

 Chez les patients qui n’ont jamais subi de manifestation neurologique ou visuelle par le passé, les études ont montré qu’une opération diminuait le risque de future attaque cérébrale lorsque la sténose carotidienne est supérieure à 70%.

Chez les patients ayant déjà subi des troubles neurologiques ou visuels en lien avec la sténose carotidienne, le risque de future attaque cérébrale est beaucoup plus important. Les études ont montré qu’il est conseillé d'intervenir si la sténose est supérieure à 50%. L’opération est réalisée dans les deux semaines après l’apparition des symptômes, car c’est à ce moment que le risque d’une nouvelle attaque est le plus grand.

Lorsque la carotide est complètement occluse, une intervention n'est plus nécessaire, car il n’y a plus de risque qu’un fragment ne migre dans le cerveau.

TRAITEMENTS

Il existe deux techniques opératoires :

• la technique chirurgicale. Cette technique consiste à inciser la peau au niveau du cou pour accéder directement à la carotide. Celle-ci est ouverte et la plaque d’athérosclérose est enlevée endarteriectomie. La carotide est ensuite suturée (refermée) soit directement soit au moyen d'un patch (languette de tissu). Parfois, on peut être amené à remplacer l'artère par un pontage. L’opération est réalisée sous anesthésie locale ou générale.
• la technique endovasculaire. Cette technique consiste à atteindre l’artère malade en passant par l’intérieur des artères. Une ponction à travers la peau est réalisée au niveau du pli de l'aine, puis un guide, est conduit au travers des artères jusque dans la carotide. Finalement, un ressort métallique, appelé stent, est déployé à l’endroit de la sténose et va plaquer la plaque d’athérosclérose contre la paroi. Le stent va empêcher la plaque de se fragmenter et d’envoyer des débris dans le cerveau. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale.



Pour l’instant, les études montrent que la chirurgie est légèrement plus sûre que le traitement endovasculaire car le risque de déclencher une attaque cérébrale est moins grand. Dans certaines situations, comme lors d'une récidive de sténose carotidienne, de sténose post-irradiation, coup hostile ou encore de lésion de la corde vocale controlatérale, la technique endovasculaire peut être envisagée.